Quick reference guidelines - oversat fra American Optometric Association

Behandling af patient med akkommodativ og vergensrelateret dysfunktion

A. BESKRIVELSE OG KLASSIFIKATION

Akkommodativ dysfunktion og vergensrelateret dysfunktion (herefter vergens dysfunktion) er to forskellige synsanomalier. De optræder, når det visuelle system, ikke i tilstrækkelig grad, er i stand til at udføre opgaver på nær. Enten fordi der mangler stereoskopisk input til en præcis vergens, eller fordi opgaven kræver nøjagtig, vedvarende opretholdelse af akkommodation og vergens uden udtrætning. Patienter med flest symptomer har problemer i mere end ét område af det binokulære syn. Eksempelvis kan en patient med akkommodative problemer samtidigt opleve vergensproblemer og vice versa.

  • Akkommodativ dysfunktion influerer på øjnenes evne til at fokusere på forskellige afstande, hvilket resulterer i uklare afbildninger på retina.
  • Vergens dysfunktion handler om uforenelige øjenbevægelser, hvor synsakserne bevæger sig imod hinanden, eller fra hinanden i forhold til objektet. I begge tilfælde forhindres øjnene i at fiksere og i at opnå et stabilt billede på retina.

Inddeling af akkommodative og vergens dysfunktioner beskrives i henholdsvis tabel 1 og tabel 2 og inkluderer:

  1. Akkommodativ dysfunktion
      1. Akkommodationsinsufficiens
      2. Dårlig opretholdt akkommodation
      3. Akkommodationsinfacilitet
      4. Akkommodationslammelse
      5. Akkommodationsspasmer
  2. Vergensdysfunktion
      1. Konvergensinsufficiens
      2. Divergensexces
      3. Exofori
      4. Konvergensexces
      5. Divergensinsufficiens
      6. Esofori
      7. Fusionsvergens dysfunktion
      8. Vertikal fori

B) RISIKOFAKTORER

  1. Akkommodativ dysfunktion
      1. Behov for at opretholde øget akkommodation for at kunne betragte objekter på nært hold
      2. Akkommodativ fatigue/ udtrætning
      3. Akkommodativ tilpasning
      4. Langsom akkommodation
      5. Medicinske præparater samt visse systemiske sygdomme (diabetes mellitus, myasthenia gravis)
  2. Vergens dysfunktion
      1. orandringer i det visuelle miljø (f.eks. øget arbejde på nær)
      2. Hovedtraume (f.eks. hjernerystelse/ commotio cerebri)
      3. Visse systemiske sygdomme (f.eks. Graves sygdom, myasthenia gravis, Parkinsons sygdom, Alzheimers sygdom)

C. KLINISKE TEGN, SYMPTOMER OG KOMPLIKATIONER

Almindeligt forekommende symptomer med tilknytning til akkommodative og vergensmæssige anomalier omfatter sløret syn, hovedpine, okulært ubehag, okulær eller systemisk fatigue, diplopi, transportsyge og koncentrationsbesvær ved opgaveløsning. Kliniske tegn, symptomer og komplikationer sammenfattes i tabel 1 og tabel 2.

D. TIDLIG AFDÆKNING OG FOREBYGGELSE

Tidlig undersøgelse af børn er vigtig, når det gælder afdækning og afhjælpning af akkommodativ og vergens dysfunktion, for at forhindre en påvirkning af fremtidig skolegang og arbejdsindsats.

Det er især vigtigt med en tidlig afdækning af en akkommodativ dysfunktion, når
akkommodationskonvergensens forhold til akkommodation (AK/A) er højt. Den høje akkommodation medfører derved esotropi på nær. Tidlig afdækning af klinisk signifikant vergensanomali, der ikke skyldes skelen, er vigtig, da visse af disse afvigelser kan føre til skelen. Det medfører tab af stereopsis og udvikler suppression.

E. UNDERSØGELSER

Undersøgelsen, af patienter der viser tegn på akkommodativ og vergens dysfunktion, eller patienter der er diagnosticeret med disse dysfunktioner, indeholder alle elementer af en omfattende synsundersøgelse med særlig fokus på følgende:

  1. Anamnese
    • Henvendelsesårsag og hovedklage
    • Visuel, okulær og generel sundhedstilstand
    • Udviklingsmæssig og familiær sundhedsmæssig tilstand
    • Medicinforbrug og evt. allergier
    • Synsmæssige krav (job, skole, fritid)
  2. Synsundersøgelse
    • Visus (afstand og nær)
    • Refraktion
    • Okulær motilitet og øjenstilling (cover test, versioner, forimåling i phoroptor, med Maddox rod, Maddox wing eller lignende.)
    • Konvergensnærpunkt
    • Nær fusions vergens amplitude (alderstilpasset test)
    • Relativ akkommodationsmåling (positiv og negativ relativ akkommodation
    • Akkommodationsbredde (Donders push-up, minuslinsemetoden) og akkommodationsfacilitet (+/- 2,00D)
    • Stereopsis (Randots eller Titmus’ stereotest, kontur linie stereogram, random dot stereogram)
    • Okulær og systemisk sundhedstilstand (undersøgelse af: øjets forreste og bageste segment, øjenomgivelser, fundus)
  3. Supplerende undersøgelser
    • AK/A forhold (afstand – nær metoden (Fry’s metode) eller gradientmetoden (Morgans metode)
    • Fiksationsdisparitet/ associeret fori
    • Fusions vergens amplitude på afstand
    • Vergens facilitet
    • Akkommodativt lag

F. BEHANDLING

Behandlingen af en klient med akkommodativ eller vergens dysfunktion hviler på en tolkning og analyse af undersøgelsesresultaterne. Tabel 3 (tilpasset Figur 5 i Guideline) giver en oversigt over behandlingsstrategier for akkommodativ og vergens dysfunktion.

1. Udgangspunkt for behandling

Målet for en behandling af akkommodativ- og/ eller vergens-dysfunktion er, at få klienten til at fungere tilfredsstillende i skole/ på arbejde og i fritidsaktiviteter og afhjælpe evt. okulære eller fysiske/ psykologiske symptomer.

  • Synstræning:
    • akkommodationsøvelser for at:
      • øge akkommodationsbredden
      • øge akkommodationshastigheden
      • øge akkommodationspræcisionen
      • lette akkommodationsresponsen
      • vergensøvelser for at forbedre den sensomotoriske fusion.
  • Prismebehandling:
    • horisontale prismer for at:
      • afhjælpe astenopi
      • reducere fusions vergens krav
    • vertikale prismer for at afhjælpe evt. vertikal imbalance.
  • Briller:
    • plusglas til at afhjælpe muskelarbejdet i enten akkommodations- eller vergenssystemet.
  • Kirurgi:
    • til at minimere skele fejlstillingen/ deviationsstørrelsen.

2. Tilgængelige behandlingsmetoder

  • Korrektion:
    • brilleglas sf/cyl
    • prismer (horisontale, vertikale)
  • Synstræning:
    • akkommodation
    • vergens
    • akkommodations- og vergensøvelser
  • Medicin:
    • Farmakologiske præparater
  • Kirurgi:
    • Operation af de ydre øjenmuskler for paralytisk og større, non-paralytiske vergens defekter.

3. Klient information

Fagpersonen bør overfor klienten understrege at disse anomalier er neuromuskulære problemer og ikke refraktionsmæssige, og at behandling forbedrer akkommodations- og vergensfunktionen.

4. Prognose og opfølgning

Når patienten overholder den foreskrevne behandling for akkommodations- og vergensproblemer er prognosen fremragende. En korrekt behandling resulterer normalt i en permanent afhjælpning.

Patienter med akkommodations- og vergensproblemer der har fået en succesfuld behandling bør kontrolleres 2x årligt det første år og derefter årligt. Patienter, behandlet med briller imod astenopi, bør ses efter 1 måned, hvorefter kontrol bør foretages 3-6 måneder senere. Se tabel 3 for opfølgning.

 

Tabel 1

Klinisk klassifikation af akkommodativ dysfunktion

Nøglebegreber: AA = akkommodationsamplitude/ -bredde; D = dioptri(er); MEM = monokulær estimeret metode; NRA = negativ relativ akkommodation; PRA = positiv relativ akkommodation

Type Beskrivelse Årsag Tegn og symptomer
Akkommodations insufficiens Mindre AA end forventet ift. pt. alder (udeluk katarakt) Som regel idiopatisk;kan skyldes systemisk medicinbehandling Astenopi, sløret syn, læsevanskeligheder, dårlig koncentration, og/ eller hovedpine

 

Nedsat AA ift. alder

Klarer ikke +/- 2,00D i flipbrille

Nedsat PRA

MEM lag > +1,00D

Dårlig opretholdt akkommodation Langsom eller vanskelig akkommodationsrespons på ændring i stimulus Idiopatisk Afvekslende/ sporadisk slør på afstand efter nærarbejde
Slør på nær efter vedvarende syn på afstand
Klarer ikke +/- 2,00D akkommodationsfacilitet test monokulært og binokulært

 

Unormal PRA og/ eller NRA

Akkommodationslammelse Sjældent forekommende tilstand hvor akkommodationssystemet ikke reagerer på hverken mono- eller binokulær stimulus. Anvendt cycloplegika, trauma, okulær eller systemisk sygdom (f.eks. Adies pupil, neuropati), giftighed/ toksicitet, forgiftning

 

Lammelse af akkommodationsmuskelen

Sløret syn

 

Fikseret, dilateret pupil

Nedsat AA

Mulighed for mikropsi

Akkommodations-spasmer Akkommodationsmus-kelspasmer der medfører for kraftig akkommodation Fatigue, systemiske eller kolinergika, trauma, hjernetumor eller myasthenia gravis

 

Psykogeniske faktorer

Overstimulering af det parasympatiske nervesystem

Nedsat afstandssyn

MEM lead

 

Tabel 2

 

Klinisk klassifikation af vergens dysfunktion

Nøglebegreber: AK/A = akkommodativ konvergens/ akkommodation; ARC = anomal retinakorrespondance; NPC = near point og convergence/ konvergensnærpunkt; NRA = negativ relativ akkommodation; NRC/ NRK = negativ relativ konvergens; PD = prismedioptri(er); PFC/ PFK = positiv fusionskonvergens

 

Type Beskrivelse Årsag Tegn og symptomer
Konvergens insufficiens Nedsat PFC ift. behov og/ eller mangel på total konvergens som målt ved NPC Sammenbrud af akkommodations-/ konvergensforholdet

 

Genetisk prædisposition

Hovedtraume (commotio cerebri/ hjernerystelse)

Systemisk sygdom (f.eks. Graves sygdom, myasthenia gravis)

Sløret syn, diplopi, fremmedlegemefornemmelse,
ubehag ved nærarbejde, frontal hovedpine, trækkende fornemmelse, tunge øjenlåg, træthed, koncentrationstab, kvalme, okulær ubehag, og generel fatique

 

Mulighed for nedsat dybdeopfattelse, transportsyge

Dårligt NPC, reduceret PFC på nær, utilstrækkelig NRA

Kan være skyld i nervøsitet, anspændthed og angst

Divergens exces Exotropi eller stor exofori på afstand (større end på nær) Skyldes innervationen/ nerveforsyningen; divergens optræder ved manglende stereoskopisk input Det ene øje lukkes i stærkt lys; slør på afstand

 

Normal NPC, tilstrækkelig PFC på nær, ens syn på begge øjne og normalt stereopsis på nær

Exofori eller exotropi større på afstand end på nær med mindst 10 PD

Følgevirkninger/ sequelae:
suppression, diplopi ved NRC, ARC ved enkeltsyn og panoramic viewing (lateralt udvidet synsfelt)

Basal exofori Samme exoafvigelse på afstand og nær Typisk idiopatisk; muligvis pt. med divergens exces som sekundært udvikler konvergens insufficiens Astenopi

 

Normal NPC, tilstrækkelig PFC på nær, ens syn på begge øjne og normal stereopsis på nær

Normalt AK/A-forhold

Konvergens exces Ortofori eller tæt på normal fori på afstand og esofori på nær Højt AK/ A-forhold Sløret syn, diplopi, hovedpine og koncentrationsbesvær ved nærarbejde

 

Esofori på nær er mindst 3 PD mere end på afstand

Lav fusionsdivergens-bredde og PRA i forhold til nærkrav

<