FAGARTIKEL: Nye perspektiver på synsrelateret hovedpine

Hovedpine er et af de mest almindelige helbredsproblemer i befolkningen, og optikere møder dagligt patienter, der søger svar på om synet kan være en medvirkende årsag. Den anerkendte britiske optometrist og professor, Bruce J. Evans, giver her en grundig introduktion til, hvordan optometrister kan forstå, vurdere og håndtere forskellige typer hovedpine, og hvilken rolle de kan spille i diagnosticering og opfølgning.

Af Camilla Furuvald – Dansk bearbejdelse Anne Herborg

Der er store forskelle i forekomsten af hovedpine fra land til land, og et russisk prævalensstudie blandt en gruppe bloddonere (primært kontormedarbejdere fra middelklassen), faglærte og studerende viser tydelige forskelle i forekomst af hovedpine mellem køn og erhvervsgrupper. De mest udbredte former for hovedpine er migræne og spændingshovedpine.

Episodisk spændingshovedpine rammer ca. 31% af mændene og 4 % af kvinderne, med den højeste forekomst blandt studerende og kontormedarbejdere. Kronisk spændingshovedpine forekommer sjældnere – under 1% hos mænd og ca. 2% hos kvinder.

For migræne er forskellen mellem kønnene tydelig; migræne uden aura forekommer hos ca. 4% af mændene og 15% af kvinderne. Migræne med aura forekommer hos ca. 3% af mændene og 8% af kvinderne. Samlet set har omkring 24% af kvinderne migræne, mod cirka 7% af mændene. Andre former for hovedpine, som klyngehovedpine og medicinoverforbrugshovedpine, er sjældne (under 1%) i alle grupper. Opsummeret viser tallene, at spændingshovedpine er mest udbredt, særligt blandt kontormedarbejdere og studerende, mens migræne – især uden aura – rammer betydeligt flere kvinder end mænd.

Kend det normale – henvis det unormale

Et vigtigt budskab fra Evans er, at optikere skal kunne genkende de typiske mønstre – og altid henvise de atypiske tilfælde. Han fremhæver “første eller værste”-reglen: hvis hovedpinen er den første eller den værste, patienten har oplevet, så er det et klart faresignal. Følgende faresignaler er vigtige at være opmærksomme på: systemiske symptomer/tegn/sygdomme, neurologiske fund, pludselig debut (”som et lyn fra en klar himmel”), ny form for hovedpine efter det fyldte 40 år, eller ændringer i forhold til det ”normale mønster” over tid. Sådanne tilfælde kræver hurtig henvisning.

Migræne – med og uden aura

Migræne er en neurologisk tilstand, der kan manifestere sig med eller uden aura. Almindelig migræne kræver som regel ikke neurologisk undersøgelse, hvis diagnosen er tydelig. For at stille diagnosen migræne uden aura, skal patienten have mindst fem separate anfald med en varighed på 4-72 timer (hvis de ikke bliver behandlet), samt mindst to af følgende symptomer: ensidig smerte, pulserende karakter, moderat til alvorlig intensitet og forværring ved fysisk aktivitet. Desuden skal hvert anfald inkludere mindst ét af følgende tillægssymptomer: kvalme og/eller opkast, fotofobi eller fonofobi.

Migræne med aura diagnosticeres efter mindst to anfald med fuldstændig reversible aurasymptomer (f.eks. synsforstyrrelser), sensoriske (prikken/følelsesløshed), tale-/sprogvanskeligheder, motorisk svækkelse, hjernestamme (diplopi, balance) eller retinale symptomer (unilateralt skotom eller synstab) og mindst tre af følgende: gradvis udvikling af et symptom over mere end 5 minutter eller flere symptomer efter hinanden, ensidige symptomer, og/eller hvert symptom varer 5-60 minutter, auraen optræder sammen med eller efterfølges af hovedpine inden for én time.

Visuel aura versus retinal aura

Visuel migræne-aura skyldes kortikal aktivering og giver bilaterale og afgrænsede synsfænomener, mens retinal aura er monokulær og skyldes forbigående retinal iskæmi. Retinal aura skal derfor altid vurderes som en differentialdiagnose til amaurosis fugax og kræver udredning.

Migræne og synsrelaterede sammenhænge

Migræne har flere synsrelaterede sammenhænge. Visuelt ubehag og såkaldt ”pattern glare” kan udløse migræne eller forværre symptomer hos personer med visuel stress eller neurologiske tilstande som epilepsi og autisme. Det understreger, hvor vigtigt det er at se patienten som en helhed. Evans fremhæver forskning i sammenhængen mellem lysfølsomhed og migræne. Specielle celler fundet i nethindens gangliecellelag, kaldet ipRGC, kan forklare hvorfor enkelte patienter udvikler fotofobi. Der er lavet mindre studier af individuelt tilpassede filterglas (Precision Tinted Lenses), der indikerer en effekt, men forskningen er foreløbig begrænset.
Migrænepatienter har en noget højere forekomst af astigmatisme og anisometropi, samt lidt øget forekomst af heterofori og fiksationsdisparitet, selvom dette normalt ikke udløser migræne. Der er også rapporteret milde synsfeltudfald og en let øget risiko for glaukom, samt subtile pupilafvigelser. Andre fund omfatter små forstyrrelser i farveopfattelsen, og migræne kan også have en mulig sammenhæng med tørre øjne.

Hovedpine relateret til synsfejl

Sekundær hovedpine kan være en følge af udiagnosticerede eller utilstrækkeligt korrigerede synsfejl. Langsynethed, astigmatisme og binokulære afvigelser kan forårsage hovedpine, specielt ved langvarigt synsarbejde. Selv om evidensen for en direkte årsagssammenhæng er svag (set fra en forskers perspektiv), kan optikere alligevel spille en vigtig rolle ved at undersøge og eventuelt anbefale briller, hvis en brydningsfejl kan være en plausibel årsag til hovedpinen. Han anbefaler en ”hvis/om”-samtale: Hvis brillerne ikke lindrer hovedpinen, skal patienten henvises videre til en praktiserende læge.

Samarbejde med den praktiserende læge

Evans anbefaler en hovedpinedagbog, hvor patienterne registrerer anfald og mulige udløsende faktorer. Dette giver både patienten og behandleren en bedre oversigt over mønstre og udløsende faktorer. Optikere har en vigtig opgave i at videreformidle fund til patientens praktiserende læge. Ifølge Evans er det ikke nødvendigt at sende en fuldstændig journal, men en tydelig opsummering af, hvad der er undersøgt, og om fundene er normale. Han anbefaler at give patienten en kopi for at sikre gennemsigtighed og mulighed for at rette eventuelle fejl.

Personcentreret opfølgning

Personcentreret opfølgning er vigtig, forklarer Evans. Det indebærer at inddrage patienten aktivt, bruge dagbøger for at identificere udløsende faktorer, tilpasse synskorrektion, og give konkrete råd om skærmbrug, såsom lysforhold og pauser fra skærmen. Selv om evidensen for blålysfiltre er svag, kan individuelle tiltag som justering af lys- og farveindstillinger på digitale enheder være nyttige for nogle.

Opsummering

Bruce Evans konkluderer, at hovedpine er meget almindelig, og at optikere har en nøglerolle i at skelne mellem det normale og det patologiske. Vores opgave er at genkende de typiske mønstre, opdage tidlige faresignaler og henvise, når det er nødvendigt. Selv om forskningen i optiske hjælpemidler som filterbriller og blålysblokkere stadig er begrænset, kan optikere bidrage med både faglig viden, patientuddannelse og helhedsorienteret opfølgning.