OCT i danske optikerbutikker – status, muligheder og fokusområder

Optisk Coherens Tomografi (OCT) har på få år udviklet sig fra avanceret klinisk udstyr i hospitals- og øjenlægepraksis til en naturlig del af hverdagen i mange optikerbutikker. Udviklingen har været markant, og teknologien spiller i dag en central rolle i både kundeservice, sundhedsfremme og professionel profilering. Men hvor står vi egentlig nu – og hvad skal vi være opmærksomme på i fremtiden, når det gælder OCT? Det sætter uddannelsesansvarlig hos OptikTeam, Heidi Buchholt, fokus på her.

Af Heidi Buchholt, M.SC. CLIN. OPTOM, Uddannelsesansvarlig hos OPTIKTEAM

OCT-scannere er blevet mere kompakte, hurtigere og lettere at anvende end nogensinde før. De nyeste modeller leverer en højere opløsning og dybere penetration i vævet, hvilket muliggør endnu tidligere opdagelse af diverse øjensygdomme, men også en bedre visualisering af øjets normalvariationer og normale aldringsprocesser. Vi ser også bedre og bedre integrationer med diverse telemedicinske platforme og journalsystemer, hvilket understøtter tværfagligheden, kommunikationen med læger/øjenlæger, patientsikkerheden og journalføringspligten. Altsammen til stor fordel for både patienter og de sundhedsfaglige aktører.

Hvorfor OCT i optikerbutikken?

For mange butikker er OCT blevet et kvalitetsstempel. Man kan nu tilbyde en mere avanceret sundhedsydelse end tidligere, hvilket da også opleves som en meget grundig undersøgelse.

Det signalerer professionalisme og stemmer godt overens med, at patienter i stigende grad forventer høj sundhedsfaglighed hos optometristen. Patienten får en bedre forståelse af egen øjensundhed, og det giver et incitament til at vende tilbage for at følge udviklingen over tid via de lagrede scan – ganske som man kender det fra tandlægens kontroller med tilbagevendende røngtenfotograferinger. Den grundige undersøgelse og tilliden til optometristens faglighed skaber tryghed og dermed et godt fundament for høj loyalitet.

Set med optometristens briller er OCT et vigtigt støtteværktøj i vurderingen af øjets integritet. Det er oplagt først at se efter anomalier på fundusbilleder og B-scan, men optometristen kan få yderligere hjælp via OCT-scannerens normative database. Normative databaser danner grundlag for automatiserede analyser og risikovurderinger i diverse ”rapporter”. Rapporterne kan bl.a. hjælpe optometristen med at identificere subtile forandringer, som måske kan være svære at identificere på et B-scan og/eller et fundusbillede. Eksempelvis kan nævnes både monokulære og binokulære 3D Wide glaukom rapporter eller Hood rapporter, som begge er gode i et screeningsøjemed .

Med en tidlig (begrundet) mistanke om glaukom kan patienten sendes videre til udredning og behandling hos øjenlægen og på sigt give patienten en bedre synsprognose – i nogle tilfælde endda forhindre permanent synstab. OCT-scan giver generelt optometristen mulighed for at sende mere kvalificerede henvisninger til øjenlægen og samtidig reducere de unødvendige. Dermed sikres en hurtigere udredning for de patienter, der faktisk har behov, og vi skaber et mere effektivt sundhedssystem, hvor optometristens rolle som første led i øjensundhedssektoren styrkes.

Fordele og fokusområder

Alle optikere og optometrister er underlagt Autorisationslovens krav om omhu og samvittighedsfuldhed, og tolkning af OCT-scan kræver tilstrækkelig med tid i klinikken samt et godt vidensgrundlag. Den føromtalte tryghed og tillid til optometristens sundhedsfaglige kompetencer kan hurtigt smuldre, hvis vigtige strukturelle forandringer overses eller bagatelliseres, og dermed bliver tid i klinikken og kompetenceløft både et anliggende for arbejdsgivere og arbejdstagere. Uddannelse, efteruddannelse og gode forhold i klinikken er afgørende for patientsikkerheden og for den enkelte optometrists, butikkens og professionens omdømme.

OCT-scannere er ekstremt følsomme, hvilket ofte fører til fund, der ikke er klinisk relevante og dermed potentielt flere henvisninger, som øjenlæger vurderer unødvendige. Således er risikoen for falsk positive fund, overdiagnostik og unødvendig bekymring hos patienten en reel udfordring, der skal tages seriøst. Er man nybegynder i tolkning af OCT, kan det anbefales at hente hjælp hos relevante personer i butikken, på hovedkontoret og/eller via et telemedicinsk samarbejde med øjenlæger. Uagtet hvilken forretningsmodel der vælges, må man som optometrist være villig til at påtage sig et større ansvar hvad angår monitorering af lavrisiko-patienter, dvs. ”se tiden an”, hvilket ofte beror på det faglige skøn i den konkrete situation. Her må efteruddannelse igen nævnes som værende en nødvendighed. Det kræver solid faglighed at tolke OCT-output korrekt.

Hverken scan eller rapporter kan stå alene i optometristens kliniske beslutningstagen, og det er værd at huske, at de OCT-scannere vi typisk ser i danske optikerforretninger, oftest har en normativ database på max 500 personer. Enkelte scannere har en smule større database, men dem ser vi typisk ikke i de danske optikerforretninger. En normativ database opdeles desuden i mindre underkategorier ud fra alder, køn og etnicitet og inkluderer ikke alle størrelser synsfejl. Nogle tror fejlagtigt, at den normative database automatisk bliver større og større i takt med, at der foretages flere OCT-scan i butikken, men det er ikke korrekt. Med en ”standarddatabase” er det direkte sammenligningsgrundlag for den enkelte patient således relativt småt. Netop af den grund bliver udviklingen af det samlede kliniske indtryk over tid samt evt. forværring af symptomer en meget vigtig brik i optometristens faglige skøn hvad angår patienthåndtering og den videre plan. Dog kan man købe sig til en større normativ database for udvalgte scanningsprogrammer, hvis man ønsker et stærkere statistisk beregningsgrundlag

Forventninger fra sundhedsmyndighederne

Når vi taler om OCT, må vi også tale om begrebet ”sundhedstjek”, hvilket er en ydelse med variation på tværs af de danske optikerbutikker. Denne variation er en naturlig konsekvens af det private arbejdsmarked, men det skaber nogle etiske og juridiske gråzoner. Optometrister må ikke diagnosticere retinale sygdomme, men blot identificere mistænkelige fund og henvise videre. OCT kan udfordre denne grænse, fordi patienterne kan tro, at optometristen stiller diagnoser, og optometristen kan ligeledes føle sig presset til at udtale sig om mere, end lovgivningen tillader. Det kræver således tydelig kommunikation og klare procedurer, når man anvender OCT som led i et sundhedstjek.

For at forventningsafstemme og understøtte en ensartet patientkommunikation stiller Styrelsen for Patientsikkerhed nogle centrale spørgsmål i rapporten ”Optikervirksomheder – Erfaringsopsamling fra det sundhedsfaglige tilsyn 2018”3. Følgende spørgsmål, som er bekræftet ved personlig samtale, skal stilles forud for et (førstegangs)sundhedstjek, og de danner dermed grundlaget for det informerede samtykke:

1. Hvad er et sundhedstjek her i vores butik?
2. Hvad er det ikke?
3. Er der risici forbundet dermed?
4. Hvad gør optometristen, når der observeres noget unormalt?

De fire spørgsmål egner sig bedst til butikker, hvor sundhedstjek er en ensartet ydelse, der tilbydes til alle (eller måske alle over ca. 40 år). Mange butikker, især de selvstændige, vælger dog en anden vej. I stedet for at tilbyde sundhedstjek til alle, så udføres det i stedet pr. indikation, altså når optometristen finder det klinisk relevant. Ganske som i andre sundhedsprofessioner, hvor hver enkel undersøgelse vælges (og fravælges) på baggrund af et fagligt skøn i den konkrete situation. På den måde laver mange selvstændige butikker ikke en ”opportunistisk screening”, og derfor bliver det informerede samtykke også indhentet på anden vis end de fire generiske spørgsmål ovenfor. Informationen forud for samtykket og selve indholdet af sundhedstjekket knytter sig da i stedet til den enkelte patients situation fremfor et fast koncept. Begge modeller af sundhedstjekket kommer med fordele og ulemper samt et større eller mindre ansvar, hvilket ikke vil blive udfoldet yderligere i denne artikel. Opsummeret er det vigtigste blot at understrege, at der skal indhentes informeret samtykke, når vi bevæger os væk fra at undersøge synsfunktion, hvilket er dét, vi er autoriseret til. Og samtykket skal journalføres.

Tilses patienten i forvejen af en øjenlæge?

For nyligt var jeg til møde med formanden for Danske Øjenlægers Organisation, Peter Jeppesen, hvor snakken bl.a. faldt på optimering af henvisningspraksis i de danske optikerbutikker. Generelt er vi gode til at lave relevante henvisninger til de praktiserende øjenlæger, men selvfølgelig kan vi blive bedre, og det gælder især, når vi finder noget atypisk på fundusbilleder og/eller OCT-scan. Øjenlægerne oplever jævnligt, at patienter der i forvejen går til øjenlægekontroller, henvises på baggrund af suspekte fundusbilleder og/eller OCT-scan, men hvor der adspurgt ikke er sket forværring af symptomer siden sidste kontrol.

Dette er desværre også en problemstilling, der af og til ses i butikker, som ellers har et godt telemedicinsk øjenlægesamarbejde. Her glemmer optometristen nogle gange at fortælle den telemedicinske øjenlæge, at patienten går til kontrol hos en praktiserende øjenlæge. Denne manglende information kan således medføre uhensigtsmæssige henvisninger fra den telemedicinske øjenlæge til patientens egen øjenlæge.

Dette er naturligvis spild af ressourcer, så vi må huske at spørge og notere i journalen, om patienten i forvejen tilses af en øjenlæge, spørge om synet har ændret sig siden sidste øjenlægebesøg og derefter overveje, om det er klinisk relevant at lave fundusbilleder og OCT-scan.

Kan vi undvære perimetri, når vi har OCT i butikken?

Det spørgsmål får jeg ofte og mit korte svar er nej! Hvis man i sin kommunikation omkring sundhedstjekket signalerer, at man bl.a. undersøger for tegn på glaukom, så må man også påtage sig ansvaret og lave en fyldestgørende undersøgelse heraf. Alternativt risikerer man at overse vigtige markører, at skabe falsk tryghed og sætte relationen til både patienter og øjenlæger over styr. En fyldestgørende undersøgelse for tegn på glaukom inkluderer en grundig anamnese med specifikke målrettede spørgsmål, IOP-måling, vurdering af nethindens og papillens integritet samt perimetri pr. indikation.

Jeg deltog for nyligt på årsmødet i Dansk Glaukom Selskab, hvor det i præsentationen af de nyeste kliniske retningslinjer fra Europæisk Glaukom Selskab tydeligt blev understreget, at opsporingen/diagnosticeringen af glaukom ikke kun kan baseres på OCT. OCT i sig selv giver ikke en klinisk diagnose af glaukom, men blot en statistisk afvigelse fra en (lille) normativ database.

Men hos glaukompatienter er der vel altid en strukturel beskadigelse af nervefiberlaget og papillen, som kan identificeres ved hjælp af OCT, før selve synsfeltet påvirkes – og af den grund er perimetri irrelevant? Det spørgsmål får jeg også jævnligt, og selvom det intuitivt er en forståelig overbevisning, at strukturelt tab altid må gå forud for funktionelt tab, så er dette ikke altid tilfældet. Det er individuelt og afhænger bl.a. af, hvilket glaukomstadie patienten er på. Ja, strukturelle forandringer observeret med OCT er ofte det første tegn, når vi taler glaukom i et tidligt stadie, og det kan opstå flere år, før det giver synsfeltsdefekter. Men skal vi henvise til øjenlægen på så tidligt et stadie – altså hvor synsfunktionen på ingen måde er påvirket – eller skal vi påtage os ansvaret at monitorere patienten i egen praksis indtil den dag, hvor der evt. opstår små (reproducerbare) synsfeltsdefekter og/eller der er en signifikant negativ udvikling i OCT-maskinens progressionsanalyse? Hvis ikke der er glaukom i nærmeste familie, så er jeg personligt mest fortaler for sidstnævnte scenarie, altså at vi påtager os et større ansvar. Er der derimod glaukom i nærmeste familie, bør patienten følges hos øjenlægen. Er man utryg ved selv at følge situationen over tid, kan man evt. gøre det i samarbejde med en lokal eller en telemedicinsk øjenlæge. Men husk nu, at primær åbenvinklet glaukom ikke opstår pludseligt – vi har tiden med os. Det bliver selvfølgelig både en faglig og politisk debat, som er mere nuanceret end som så. Dog hører jeg fra kolleger i Norge, som har arbejdet med OCT i flere år end os, at en del øjenlæger er frustrerede over de (for) tidlige ”glaukomhenvisninger”, hvor der ikke ses en negativ udvikling i progressionsanalysen, eller hvor der ikke er reproducerbare synsfeltsudfald. Måske fordi optometristen ikke påtog sig opgaven at undersøge netop dette, og pludselig bliver det så øjenlægens problem. Nu skal øjenlægen så fylde den i forvejen lange venteliste op med patienter, som måske/måske ikke udvikler glaukom. Er det dét, vi vil i Danmark?

Derudover er vi som optometrister generelt autoriserede til at undersøge synsfunktion, hvilket også inkluderer synsfelter. Alene af den årsag mener jeg, at synsfeltsundersøgelse (helst perimetri) skal kunne udføres i alle optikerbutikker. Ikke som en obligatorisk undersøgelse, men når optometristen vurderer det klinisk relevant.

Fremtiden med OCT

OCT har ændret optometri fundamentalt. Det er ikke længere et “nice to have”, men et centralt redskab i moderne synspraksis. En del optometrister har længe haft stor glæde af OCT til vurdering af øjets forreste segment – især ved tilpasning af speciallinser, hvor pasformen kan vurderes meget nøjagtigt. Jeg tænker, at denne praksis vil fortsætte og sandsynligvis også intensiveres.

Derudover peger fremtiden mod et endnu tættere samarbejde mellem optometri, oftalmologi, forskere og sundhedssektoren generelt – og her vil OCT være et centralt værktøj. Vi skal eksempelvis vænne os til det relativt nye begreb ”oculomics”, som er er et spirende videnskabeligt felt, der bruger kunstig intelligens (AI) til bl.a. at analysere helbredsdata, synsfunktion, fundusbilleder, OCT og OCT-angiografi (OCTA) – med det formål at diagnosticere, triagere og monitorere systemiske, ikke-øjenrelaterede sygdomme. Oculomics behandler øjet som et “vindue ind i kroppen”, hvormed man eksempelvis kan identificere biomarkører for diabetes, neurodegenerative sygdomme (som Alzheimers og Parkinsons), hjerte-kar-sygdomme og kronisk nyresygdom længe før der opstår symptomer. Optometri kommer til at spille en vigtig rolle i leveringen af sådanne data, og dermed hjælper vi ikke blot med tidlig opsporing af øjensygdomme, men fremover også systemiske sygdomme. Det er i sandhed en spændende fremtid, vi går i møde, og det kommer naturligvis med et ansvar.