Kan din journal klare et gennemsyn i Styrelsen for Patientklager?

Journalføring er ikke blot et lovkrav – det er din vigtigste dokumentation, hvis en sag havner hos Styrelsen for Patientklager. En præcis og fyldestgørende journal kan være forskellen på, om et forløb vurderes korrekt, eller om der rettes kritik. I denne artikel ser vi på, hvad en solid optometrijournal bør indeholde – og viser et konkret eksempel i praksis.

AF HENRIK HOLTON, SAGKYNDIG I STYRELSEN FOR PATIENTKLAGER OG OPTOMETRIST PÅ SYNSCENTRALEN I VORDINGBORG

Styrelsen for Patientklager er det nationale klageorgan, der behandler patienters klager over behandling og rettigheder i sundhedsvæsenet, herunder optikerområdet. Styrelsen vurderer, om en sundhedsperson eller et behandlingssted har handlet i overensstemmelse med lovgivning og faglige standarder i den konkrete sag. Afgørelserne kan resultere i kritik eller frifindelse, men fører ikke til autorisationsfratagelse – det hører under Styrelsen for Patientsikkerhed.
Igennem mine mange år som sagkyndig konsulent, først i Patientombuddet, siden Styrelsen for Patientsikkerhed og nu Styrelsen for Patientklager, har jeg observeret en gradvis stigning i antallet af klager over optometrister. Denne udvikling kan skyldes, at befolkningen i stigende grad har fået indsigt i optometristens rolle og funktion samt kendskab til, at professionen i dag er autoriseret af Styrelsen for Patientsikkerhed på samme niveau som andre sundhedsprofessioner som sygeplejersker, læger og fysioterapeuter.

Denne øgede opmærksomhed kan føre til større forventninger og dermed også flere klager. I takt med at funduskamera, OCT-scanner og perimetri i stigende grad indgår som standardudstyr i optometristens undersøgelsespakke, er ansvaret for korrekt behandling blevet mere komplekst. Optometristen skal ikke længere alene udføre refraktion, men også kunne vurdere objektive forandringer i øjet for at sikre relevant og rettidig henvisning til øjenlæge.

Når Styrelsen for Patientklager modtager en klage over en optometrist, indhentes alle relevante journaler og dokumenter fra optometristens arbejdsplads. På baggrund af klagen foretager styrelsens jurister en vurdering af, om der er grundlag for at oprette en klagesag. Hvis sagen tages videre, sendes samtlige journaler og øvrige relevante notater til en sagkyndig optometrist, som gennemgår materialet og vurderer, om der er grundlag for at give kritik af den indklagede optometrist.

Afgørelser med alvorlig kritik offentliggøres af Styrelsen for Patientklager med navn på den pågældende optometrist. I sager med almindelig kritik offentliggøres afgørelsen uden navn.

Afgørelser kan læses på Styrelsens hjemmeside eller på Sundhed.dk i 2 år.

At blive indklaget til Styrelsen for Patientklager er derfor en alvorlig situation, som kan være både belastende og psykisk udfordrende for den indklagede optometrist.

I langt de fleste sager, jeg har behandlet, har den indklagede optometrist udført sit arbejde tilfredsstillende og dermed undgået kritik fra Styrelsen for Patientklager. I enkelte tilfælde har mangelfuld behandling dog resulteret i, at borgere helt eller delvist har mistet synet, hvilket har medført alvorlig kritik. Alvorlig kritik gives typisk, når optometristen ikke har henvist en patient til øjenlæge trods objektive forandringer eller subjektive symptomer, der kunne indikere en uopdaget øjensygdom. Almindelig kritik kan fx gives ved utilstrækkelig journalføring.

Manglende eller usammenhængende dokumentation kan gøre det vanskeligt for den sagkyndige at vurdere sagen og anses som fagligt utilfredsstillende, hvilket i sig selv kan føre til kritik.

I en travl hverdag med mange refraktioner er det vigtigt at etablere gode vaner omkring journalskrivning. Det behøver ikke være en omfattende “doktorafhandling”, men det er afgørende, at journalen indeholder en klar og sammenhængende dokumentation af undersøgelsen og vurderingerne.

Journalføring i praksis – krav og eksempel

På Sundhedsstyrelsens hjemmeside findes en detaljeret beskrivelse af, hvad en journal skal indeholde.
I det følgende gennemgås hvad en god optometrijournal skal rumme i praksis – samt et konkret eksempel.
Journalen skal formuleres neutralt og kunne læses af borgeren i tilfælde af aktindsigt.

Lovkrav til journalføring

Ifølge dansk lovgivning skal en journal være:

• Omfattende og præcis – indeholde patientinformation, testresultater, vurdering og beslutningsgrundlag.
• Tidsnær – føres snarest muligt, senest ved arbejdsdagens afslutning.
• Retsmedholdelig – rettelser skal ske uden at slette originalen; ansvarlig journalfører skal fremgå.
• Patientcentreret – dokumentere, hvad patienten er informeret om, samt aftaler/anbefalinger.
• Fagligt sikker – manglende dokumentation kan kritiseres som fagligt utilfredsstillende.

Indhold i en optometrijournal

En journal skal indeholde:

• Navn, CPR, adresse m.m.
• Dato for undersøgelsen
• Henvendelsesårsag – hvorfor kommer kunden/patienten?
• Anamnese – symptomer, debut, familiær disposition, medicinforbrug m.m.
• Visus med habituel korrektion for begge øjne og binokulært (uden korrektion kun ved relevans)
• Refraktion + visus
• Andre undersøgelser – fx samsynstest, spaltelampeundersøgelse m.m.
• Konklusion og plan
• Navn på undersøgende optometrist

(Artiklen er læst og godkendt af Sundhedsstyrelsen)